فرم درخواست تدریس و سخنرانی

- لطفاً اطلاعات درخواستی را به دقت کامل نمایید.

- پس از تکمیل فرم زیر نتیجه بررسی به صورت تلفنی به اطلاع خواهد رسید.

* ضروری

نام و نام خانوادگی متقاضی :
نام موسسه / شرکت / ارگان دولتی :
تلفن تماس ثابت :
شماره تلفن همراه :
پست الکترونیک e-mail :
وب سایت web site :
آدرس دقیق مرکز برگزارکننده :
عنوان و موضوع درخواستی :
تعداد تقریبی شرکت کنندگان :
تاریخ و زمان دقیق برگزاری :
مبلغ ورودی سمینار / کلاس آموزشی :
توصیف کوتاه سطح اجتماعی و تحصیلی شرکت کنندگان :
آدرس محل برگزاری برنامه :
توضیحات :
* کد تصویری